多维社记者林紫乔报导／只要不属于最高税级的纳税人，就无须分担医疗改革的费用？这个想法可说是大错特错。美国没有医疗保险的人数高达4千7百万，总统奥巴马正加紧脚步，敦促医疗改革扩大保险覆盖范围。国会则试图要弄清楚，谁要为未来10年高达1兆美元的费用买单。

当立法者还在为医改细节争论不休，几个潜在的资金来源已经出现。

事实上，目前所有向奥巴马递上的医改法案都牵涉广泛，受到影响的绝非仅是没有保险的民众，谁要承担这些费用可能更值得关注。上週由众院民主党人公佈的提案建议税富济贫，参院HELP版本则希望加重雇主责任，还有其他待审法案亦与资金来源息息相关。美国进步中心健康政策主任达文波特(Karen Davenport)指出，“医疗改革的立法过程充满了许多未知数。” 儘管如此，奥巴马不断强调，这些都不会延误立法的时间表，他呼吁国会在8月8日长达一个月的休会之前，针对各版本完成投票，通过一套可行的保健改革法案。法案一旦通过，这将是联邦史上近年来最大的开销，最重要的问题仍然在于，要价1兆元的计划谁来付钱？ 当立法者还在为改革细节争论不休，几个潜在的资金来源已经出现。达文波特表示，“国会打算结合徵收新税、缩减联邦医疗保险(Medicare)开支两种途径，并从健保制度中寻求更节约成本的方式，透过这些办法支付这笔庞大的经费。”话虽如此，个人与公司具体的责任和负担却尚未釐清。 无论你期待与否，新的保健制度即将到来。可能的成本如下： 徵收富人税筹集半数费用 为支应美国40年来涵盖范围最广的健保改革所需经费，众议院民主党籍议员提出一项“税”富济贫的全民健保计画，目标是在10年内筹集5440亿美元，约为所需经费的一半以上。 这项由众院能源和商业委员会主席亨利维克斯曼(Henry Waxman)主导的版本，主张向富有家庭徵收联邦附加税。从2011年开始，年收入高于35万美元的家庭将被课徵1%附加税，年收入高于50万美元的家庭将被课徵1.5%附加税，年收入高于100万美元的家庭，被课徵附加税的百分比则高达5.4%。 如果政府不能有效实现节约成本的目标，上述增税的比例可能还会增加。根据税务政策中心的预估，稍多于1%的美国家庭、或多达两百万的纳税人将受此影响。 众院民主党议员提出的健保计划主要措施还包括：创设一个保险交易所，让想买保险的个人与小企业可在私人公司与公营保险间做选择；在白宫体制内成立名为健康选择管理局（Health Choices Administration）的独立单位，与各州一起担负监管保险交易所的责任；美国合法公民须办理健保，否则将面临2.5％的所得税处罚。 老年人的医疗保险(Medicare) 奥巴马表示，他希望医疗改革的多数资金是来自于其他开支的削减。约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院的卫生经济学家赫尔林(Brad Herring)指出，目前看来，无论国会推出哪一种版本，皆与削减联邦医疗保险(Medicare)的补贴有关。缩减下来的经费将用于支付穷人与老人的健保。 Medicare的受益者可利用一些民间私营的健保方案，加入医疗保险优惠计划(Medicare Advantage program)，这项计划很可能也是未来遭到缩减开支目标之一。截至今年3月，大约有1020万名民众加入此项计划，根据Kaiser Family Foundation的估计，这项数字从2003年起至今翻了一倍。 目前许多老年人都有参加优惠计划，因为这种计划一般提供更多的福利，受益人只须分担更低的成本。赫尔林认为，若因为医疗改革所需资金，缩减了医疗保险优惠计划的经费，这将压缩到老年人的权益，许多人将会回到福利较差的联邦医疗保险。 无保险的个人与企业 奥巴马医疗改革的主要目标，就是将健康保险的覆盖面扩大到越多人越好。这不仅表示政府要为取得健保提供奖励和诱因，也要向无健保者提出一些惩罚。这种观点会使没有健保的人不得不付出代价。 不愿购买保险的民众将被处以罚款，根据众院提出的版本，罚款最高可达个人调整后毛收入的2.5%，金额大约是医疗保险计划的平均费用。每年员工薪水超过400,000美元的公司雇主若不提供健保福利，也将支付无保险工人的工资的8%作为惩罚，只有小型企业能得到豁免。 政府祭出这套惩罚方案，最有可能受罚的人是谁？波士顿大学公共健康学院的经济学家伯吉斯(Jim Burgess)指出，年轻、未婚的民众向来是没有医疗保险的主要族群。 当然在白宫的倡导下，买不起保险的低收入工人可能可以得到豁免，但赫尔林认为，所谓的负担能力，其评判标淮难免会过于武断。 徵收雇主赞助的健保福利税 向雇主提供的健康福利徵税，这是医疗改革的另一可能资金来源。参院财政委员会主席、参 议员鲍卡斯(Max Baucus)正大力倡导这个想法。 伯吉斯解释，现今不少员工免税即能获得健保福利，这也是他们过度使用保健的原因之一。通过对这些福利实施徵税，政府可以筹集资金，在支付更多的医疗保险的同时，还能减少使用需求。 卫生经济学家普遍认为，这个做法能有效提升医疗系统的效率和公平。但是这项提案也一直面临阻力，部分原因是奥巴马在竞选时，承诺不会对收入250000元之下的人加税。假如实施健保福利税，通过雇主获得健保计划覆盖的所有工人都将受到影响，这将违反了奥巴马的竞选承诺。