多维社记者林紫乔报导／美国总统奥巴马入主白宫时，将医疗制度改革列为他的首要任务。他承诺医改方案在今年年底前顺利实施。然而，目前医改方案在美国国会的讨论中进行得并不顺利，尚未有任何提案能取得最大公约数，获得国会多数人的共识。 奥巴马近日不断发表讲话，一再为医疗改革计划摇旗呐喊。分析人士指出，奥巴马的医改计划目前正遭遇严峻挑战，甚至可能影响到奥巴马未来执政之路的走向。 医疗成本堪称西方之最 有别于其他发达国家，美国还尚未实施全民健保，民众必须透过雇主投保，或是自行加入私人的健保计划。除了定期支付保费，民众看病时，有时也需要视情况支付部分医疗费用，金额依照不同计划而定。目前估计，美国每年在医疗保健方面的支出，大约佔国内生产总值的16%，总额达2.26兆美元，平均每人7439美元。 美国医疗制度最大的问题，在于成本上升速度超越工资成长和通货膨胀，在GDP中佔有的比例也持续呈现上升趋势，估计到了2017年，所佔GDP的比例将到达19.5%。 比较GDP所佔之比重，美国政府在医疗保健方面的开支为发达国家之最，别忘了除此之外，同时还有巨额的费用由私人保险支付。数据指出，每一美元的医疗保健花费当中，某种程度上有45美分是来自于政府。 最近的一项研究发现，美国的个人破产案例中，高达60%与医疗开支有关。哈佛大学的专家David Himmelstein表示，“除非你是巴菲特，你患有严重疾病的家人才能远离破产。” 4700万人暴露在黑洞之下 个人医疗成本急遽上升，代表越来越多的美国人负担不起医疗保险，这个数字目前预估为4700万人。除此之外，还有2500万人由于其保险无法满足需求，他们也认为自己是没有保险的一群。当人们没有没有保险，或保险不足以支付疾病所需，只能自掏腰包应付这些医疗费用。有病不治或面临破产，则是更糟的结局。 医疗保险成本上升，也意味著政府在Medicare以及Medicaid方面花了更多金钱。政府在这两项计划上的开支，预计从2007年佔GDP的4%，到2082年将上升到19%的比重，这个比例，让医疗费用成为美国预算赤字不断上升的主因。 然而自次贷危机之后，美国的失业率节节攀升，由于美国企业主可以随意解僱员工，并且在社会保障方面无须承担相应的社会责任，因而如果美国失业率居高不下，将会使大量人口暴露在无社会医疗保障的黑洞之下。对于奥巴马来说，改革积弊已久的医疗体制已是箭在弦上，不得不发。 健保制度究竟为谁而改？ 医疗改革虽然急迫，长期关注医疗保险议题的卡托研究所(Cato Institute)高级研究员坦纳(Michael Tanner)却提醒，医疗改革的主导依据一直是美国有4700万人没有医疗保险，但是这个数字过于笼统，当作政策制订的依据更可能浪费大量金钱。 坦纳说，并不是所有的人都买不起保险，事实上，这4700万人中真正买不起保险的人只占47%，称为非自愿无保险群体。年龄在18岁到64岁之间的无保险人士中，至少43%的人收入都是贫困线的2.5倍或以上，表明有能力购买医疗保险，只是不愿买而已，而且很多人从各种渠道能享受到一定的医疗保健。 纽约市立大学经济学教授奥尼尔(June O'Neill)指出，真正无力购买保险的人，普遍受教育程度较低，受过大学教育的只占6%，而且移民占了三分之一，将近一半人没有子女，40%一年多没有工作，高中辍学比例也远远高于自愿无保险的人。奥尼尔说，这些无力负担保险的人或家庭，才是政府医疗改革的重点。 奥尼尔和坦纳都认为，无医疗保险群体复杂，政府应该花时间研究，不应还没有弄清受益对象，就匆匆耗费纳税人的钱。 奥巴马坚持三大原则 有鉴于美国医疗改革刻不容缓，儘管美国财政严重恶化，健保改革仍是奥巴马政府的优先政策。奥巴马建议，为民众成立一个公共的医疗保险方案，没有向工人提供健保计划的雇主，必须支付一定比例的工资，用于资助政府此一新计划的推动，联邦也将为有资格的申请者提供补贴。奥巴马打算取消布什减税政策，向收入超过25万美元的人徵税，帮新计划争取更多资金。 任何改革都必须经过国会才能成为法律，目前奥巴马指示了三个原则，国会最终通过的任何版本都必须体现这三个精神：减低成本、保证所有美国人都有选择健保计划的自由(包括公共计划)、并且确保人们拥有优质与可负担的医疗服务。 奥巴马的计划最主要的目的，就是希望保障所有美国人，让人人都负担得起健保服务。除了改革保险制度，更要降低成本，消除药品的专利保护，并要求雇主配合扩大健保的覆盖范围，此外，强制性的儿童医疗保险也在奥巴马的计划之内。 奥巴马还承诺“帮助普通家庭降低2,500元的保费。”这笔费用的减轻包括：直接的保费减低，家庭平均分担的雇主赞助保险费的减少，而政府卫生项目(如Medicare、Medicaid)成本降低也让家庭负担更轻。 美联社报导指出，奥巴马的改革必须吸引更多年轻、健康的人购买保险，计划才可能达到效果。Health Affairs的文章批评，奥巴码的计划没有解决医疗开支不断上升的核心经济原因，但能大大提高联邦规范的健保覆盖范围。 国会各家版本难达共识 目前参院有两个委员会、众院有三个委员会正致力于医疗改革法案的运作。参院的进度可说是完成了一半，卫生、教育、劳工和退休金委员会(HELP)率先表决，成为国会第一个表决通过医疗改革方案的小组。他们的方案建议，创建一个政府经营的医疗保险计划，并要求僱主为员工提供医疗保险，否则将面临严厉的财务处罚。 该提案将使超过2100万未参保群体加入到被保险行列，国会预算办公室预计，此举将在未来10年耗资6114亿美元。但委员会工作人员表示，一旦金融委员会批淮扩大低收入群体医疗补助计划的适用范围，97%的美国人都将享受到医疗保险。 参院财务委员会也努力运作中，但目前尚未对筹资来源达成共识。不过迹象表明，该版本将倡议个人和雇主的投保任务，并成立非营利性医疗合作机构与私营保险业者竞争。 众议则由三个委员会合作，推出一套联合提案。其版本与参院HELP的想法接近，都主张强制规定美国民众取得医疗保险，并由政府设立公共健保计划，服务未能从雇主方面得到赞助的民众。 福利不会覆盖非法移民 美国目前有大约有4700万人没有医疗保险。估计有15%到22%属于非法移民，人数约为700万到1010万人。此外，没有医疗保障的华裔则约有50万人。内华达州的共和党众议员黑勒（Dean Heller）提出修正案，让非公民被排除在政府提供补贴的医改项目之外，要求申请人通过核对社安号和工作信息，确认是美国公民才能享受福利。 此修正案在众院以26票对15票被否决掉，民主党人都投了反对票。民主党人强调，当前的医疗改革方案并不涵盖非法移民。不过共和党人认为，目前民主党主导的医疗改革方案并无要求申请者查核身份，此次黑勒修正案遭到否决，更使得申请人的身分无从查起。 批评者指出，即便要求申请者出示驾照等身份证件，也不能有效防止非法移民取得政府补贴的医疗项目，因为现在还有不少州给非法移民发驾照。拉斯姆森民调显示，80%的美国人反对给非法移民任何形式的公共医疗保健。批评者称，如果医保计划覆盖非法移民，只会吸引更多非法移民流入美国。 健保改革最后会否建立机制查核申请者合法身份，值得关注。不过黑勒的修正案遭到否决，有分析人士指出，这代表现有的1200万非法移民仍有可能获得政府提供的医疗保险。 “医改是一场危险的实验” 奥巴马的医改计划遭到了来自共和党的猛烈批评。参院共和党议员凯尔：我不希望美国和其他国家一样开始分配医疗资源给人民，美国人民不能容忍医疗配给，一体适用的策略是错误的。参院共和党领袖麦康诺也发出警告，“美国人不希望华盛顿像接管银行、保险公司和汽车业一样接管医疗，美国人不要政府经营的系统，不希望官僚介入病人和医生之间。” 美国共和党全国委员会主席斯蒂尔20日表示，奥巴马的医改计划是一场“冒险”，此前美国政府已经拿出7870亿美元的经济刺激计划，如果再加上为医改提供的资金，会使得美国目前已经超过万亿的财政赤字更加高涨，将美国经济拖入危险的境地。斯蒂尔认为，奥巴马在美国进行的实验是国家无法承受的危险，这场实验太过份、太快、太仓促。 虽然共和党也因为没有提出自己的健保改革方案一直遭到批评，但事实上，民主党内部对于医改方案步调也不统一。目前，民主党内的保守势力对奥巴马医改方案正提出越来越多的质疑，一些民主党人认为，奥巴马和众议院议长佩洛西强行推进医改方案的通过操之过急，没有经过深入考虑，他们同时也认为，奥巴马的医改方案花费仍然过高，但保障全民享受医疗服务的力度还不够大，同时也很可能影响到中小医疗机构的利益。 此外也有反对者担心，医疗改革可能降低自己现有的健保品质，或提高保费与自付金额。强制个人和雇主投保的提案亦遭到批评，被视为对纳税人和私人部门来说成本过高。而政府为无健保者设立的公共健保公司(public option)争论很大，因为依奥巴马构想，成立这个国营保险公司，不仅为没有健保的人提供平价健保，一般人也可以投保，等于是多了一家与民营保险公司竞争的选项。 民望下跌“双刃剑”显现 白宫加紧推进医疗改革的同时，公众对奥巴马总统医疗改革立场的支持度出现下滑。华盛顿邮报和美国广播公司电视网联合进行的民调显示，美国人对奥巴马总统处理医疗改革的方式显示出越来越大的怀疑。民调中半数受访者不赞同他的健保政策，只有44％表示支持。这个比例低于今年4月份57%的支持率。 奥巴马全力争取国会通过医疗改革法案，却让蜜月期提早结束，民望首次跌穿六成，面临著民众支持率下滑的窘境。《今日美国报》与盖洛普进行的联合民调发现，奥巴马的支持率跌至55%，还布希当年同一时期的56%低了一个百分点。这表示很多美国人对他处理经济、财政赤字和医疗卫生的工作并不满意。 就医改来说，媒体认为它对于奥巴马和美国政治非常重要。《华盛顿邮报》说，围绕医疗改革的辩论拉开了2010年国会中期选举的序幕，这场辩论将决定中期选举前的政治气候，关系到奥巴马所承诺的改革能否兑现，也将影响美国经济的前景。《今日美国》报说，对于奥巴马来说，他的政治目标除了医改之外，还有应对全球变暖和金融体系改革等等，但这些目标能否达成很大程度上取决于医改的成败。医改对奥巴马而言，已经成了一把双刃剑。 法案年内过关充满变数 奥巴马承诺今年通过医疗改革法案。他呼吁参众两院8月修会之前进行表决，商定最终的版本，并争取在10月会期 签署生效。然而国会对于筹资机制分歧的意见，极有可能延误奥巴马的时间表。奥巴马的团队会极力游说各界，为了加速法案的通过，估计也会适时的做出妥协。 日前两党有六位参议员写信给参院领袖，呼吁把通过健保改革立法的8月截止日期延后70天，因为“增加更多时间，来达成一个有两党共识的结果，是很重要的”。因此不少分析人士称，国会8月之前通过医改方案希望渺茫，奥巴马的时间表很有可能推后。 医疗改革计划也许就如众议员迈克罗斯说，国会在医改问题上在往前迈步，但是还有很长的一段路要走。