来稿／《南方周末》编者按：万众瞩目的医改方案可能会在即将召开的"两会"上获得通过。一旦通过、执行，其缺憾、不足将很难再作更改。所以，在其一锤定音前最好还能听到更多不同的声音，看到更多不同的方案，特别是来自民间的、体制外的、能代表下层弱势群体的声音和方案，以期众人拾柴、集思广益、民主决策，形成能充分照顾到社会各方利益的最佳方案。本刊（或本网站）推荐的这份曹思源先生的医改方案即是这样一种经过广泛研究、思熟虑的极有价值的民间方案。其中关于中医在医改中重要地位和作用的分析更是令人耳目一新，对本次医改有极其重要的启发意义和参考价值。希望大家阅读后能开阔思路，踊跃发表自己的意见并积极参与本次医改。 民间方案：医改五策 曹思源 一、加大公共卫生投入三千亿元 二、医药分业 三、药价管理制度改革 四、医疗机构多元化 <一>国立医院 <二>私立医院 <三>慈善医院 五、复兴中医、普及中医 <一>中医的优势 <二>中医濒危 <三>四项措施 序曲 医改十年闹哄哄，看病贵似上天空。 医家收银凭卖药，华佗再世难称雄。 人大今审医改案，亿万公民注目中。 群策群力多议论，民间方案益无穷。 几千年来，中国名医甚多，古有医圣扁鹊、华佗、张仲景、李时珍，近如北京四大名医肖龙友、施今墨、汪逢春、孔伯华等等。这些人之所以成为优秀医生的楷模，均系医术高超、医德高尚。然而如今评选优秀医生，这"两高"不够，还须再加上一"高"----经济效益高。近闻北京某大医院外科主任邓先生，医术、医德都很高，多次为癌症患者主刀，顺利完成高难手术，将已判"死刑"的患者抢救回来。正当患者及其家属感激涕零，给邓主任送上"妙手回春"锦旗时，传来一个坏消息：年终评比，邓主任没有评上"优秀医生"，原因是他领导的外科没能完成医院下达的经济效益指标。邓主任这次"优秀医生"评比落榜，令人感慨良多。除了救死扶伤，还要完成"创收"指标！这是华佗都没有遇到过的难题，而今天的医生遇到了。 不过，像邓主任这样没完成创收指标的医生只是少数，绝大部分人不仅完成了，而且超额 完成了。有的"成绩"还相当突出。2005年11月中央电视台曝光的哈尔滨医科大学第二附属 医院就是一例。一位老人在这里住院67天，花了550多万元。在67天中，居然有着血糖化 验588次、肾功能检查299次、血气分析397次的荒唐记录，其中最多的一天竟输血94次、 注射盐水106瓶。最后老人去世了（去世之后两天，医院还开出化验单收化验费），造就 了"中国最昂贵的死亡"记录。 如今人们常说医院有"三滥"：滥开药、滥检查、滥收费。为了创收，许多医务人员想方设 法从病人身上捞钱。治个小感冒几百上千元，已是见怪不怪。看病难、看病贵已经使许多 患者不敢看病，看不起病。2003年，卫生部进行的第三次全国卫生医疗调查显示：我国城 乡居民约有48.9％有病不就医，29.6％应住院而不住院。 更有甚者，医生创收可能夺命。据《今日早报》2007年12月7日报道： 刚刚踏出大学校门的杨达被发现死在房间里。此前一天，因为感冒，他曾到浙江宁波市海 曙区同和医院看病。医生余茂杰初步诊断为：上呼吸道感染。之后他给杨达开了左氧沙星 注射液和克林霉素注射液。在咨询了有关医学专家后，杨家人认为："就是'大输液'害了 孩子，他就诊时症状并不严重，医院完全可以开些口服药，却用上了抗菌药，滥用药物至 少是孩子送命的重要原因之一。"在与院方交涉无果之后，杨家人将医院告上法庭。据宁 波市卫生局政策法规处负责人透露：同和医院的文件要医生多用药，用贵重药品，将医生 收入与病人复诊率挂钩。 "医生创收"的体制在引发人为医疗事故的同时，也就必然导致医生的形象受损、医患矛盾 激化。中国社会调查所公布的一项调查显示，67.4％的公众认为医生的声望在下降。据相关 部门统计，医患纠纷正在以每年20％的速度递增，且冲突有愈演愈烈之势。全国的医患纠纷 都是一个"闹"字在唱主角，闹着闹着就演化成了暴力，南京各大医院发生的医患纠纷90％以 上是以"武"相见。日益蔓延的"医闹"不仅影响医院的工作秩序，而且影响社会稳定。为了 对付"医闹"，北京、上海、沈阳等地都在向医院派驻警力。2007年4月10日，福建武夷山 市属14家医院，聘请了14位民警担任医院副院长，这种政府职能错位的"经验"正在被各地 纷纷效仿。人民政府、人民警察本应代表全体人民的利益，如今警察兼任医院行政领导职 务，在医患双方矛盾中就代表医院这一方，压制广大患者那一方，从而导致矛盾积累，难 免形成更大的爆炸力，终将"炸毁"政府的公信力。 总之，当前中国医疗卫生领域的现实危机是综合性的、深层次的危机，需要高屋建瓴、综 合配套改革。基本思路是彻底改变医药界已经扭曲的利益链。适当加大公共卫生投入，保 障国立医院的运行费用，改善医护人员的物质待遇，鼓励医护人员通过提高医疗技术、服 务质量和工作绩效来提高自身的经济收入；同时禁止医院卖药；改革药价管理制度，将西 药零售价格封顶；逐步实现医疗机构多元化；此外，还要切实发挥中医的作用。 这条思路有五个要点，或曰医改五策。 一、加大公共卫生投入三千亿元 医院让医生搞创收，无疑是当今中国老百姓最讨厌的一件事，但若论此事的来由，倒是与 政府对卫生事业的投资不足有关。据统计，1986年各级政府卫生拨款占当年全国卫生总费 用39％；2003年卫生拨款所占比重却下降到17％。由于公共卫生投入比重下降，卫生机构主管 的公立医院得到的财政补助占其收入的比例越来越小。2006年的这一比例仅为6％，而90％以 上的收入不得不由医院从"市场"取得，其中包括从病人的口袋里搞"创收"。 显然，要克服公立医院搞创收的种种弊端，就不能不加大国家各级财政对于国立医院的投 入；此外，公共卫生投入还要通过一定的途径，输送给医疗服务的需求方----患者。 据我研究，在对国家财政支出结构进行根本改革，将建设型财政、行政耗费型财政改造为 民生财政的条件下，财政预算每年至少可望增拨医疗卫生费3000亿元。这3000亿元应主要 投向以下四个方面： <一>、300亿元，用于疾病预防与控制； 20世纪初曾在北京协和医院工作的美国教授兰安生有一句风行世界的名言："一盎司的预 防胜过一磅的治疗"，意思是说这二者的投资效益相差16倍之多。其实中医几千年来就讲 究"上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病"，不仅是防病于未然，更是养生 保健，使人健康长寿。 然而，近几十年来我国的卫生防疫工作、疾病控制工作，几乎完全忽视了中医，特别是中 医非药物疗法提高人体免疫力的作用。让中医进入国家各级疾病控制中心工作，对于提高 国拨疾病预防与控制经费的利用效率是很有必要的。 此外，可以在小学"自然常识"课本和中学"生理卫生"课本中，安排不同程度的中医药保健 知识。同时在中小学推广中医的养生体育，如五禽戏、八段锦，养生十三法等等锻炼方法 ，有助于提高国民的身体素质。从国拨疾病控制经费中拿出一个小头，对此加以支持，也 是件投入小而产出多的好事。 <二>、2200亿元，用于初步建立基本医疗卫生制度。其中包括： 1、600亿元拨款，用于提高医疗服务价格。主要是分别用于提高专家挂号费、普通挂号费 、门诊费，以及医术奖、技术奖、服务奖等。以2006年全国463万卫生技术人员平均工资 （年薪24473元）为基数，第一步按照提升50％来计算，只需566.6亿元。所余33.4亿元用于研究和建立全国卫生技术人员考核与奖罚制度，并维持该制度的运转。 2、400亿元拨款，用于补贴国家基本药物，包括中药。 3、1200亿元拨款，用于建立公共卫生服务体系和基层医疗服务体系。这1200亿元主要用 于完善乡镇卫生院、村卫生室、城市街道医院和社区医院。由于这方面现有的基础主要是 西医，而中医则十分薄弱，为了贯彻中西医并重的方针，现阶段应侧重中医体系的建设。 在每个行政村和每个城市社区至少配备一名中医全科医生；每个乡镇和城市街道至少要保 有或建立一个中医院。 <三>、200亿元，用于补贴医疗保险。 <四>、300亿元，用于建立医疗急救基金。此项急救基金专门用于在中华人民共和国境内因 突发意外事件（事故）或患急病，危及人命、需紧急抢救、无经济支付能力又无其它渠道 解决急救费用的伤病者。该项基金特点在于救急、救命。为了体现人道主义精神，此基金 救助对象的范围并不局限于中国公民，只要是在中国境内发生的急救情况，符合资助规定 的，无论是中国公民或外国公民都可以申请。 此项基金须通过立法程序制定《中华人民共和国医疗急救基金法》，在全国范围内实施， 以避免急需抢救的伤病员由于无钱，医院见死不救而发生的悲剧。 二、医药分业 众所周知，现在医院的主要收入来源是卖药。医生正在或快或慢地变成"医商"，不仅要负 责看病，还要负责盯着病人的钱袋。 造成这种状况的直接原因是我国实行医院药品加价政策。目前，国家允许医院以批发价进 药，以零售价出售给患者，赚取其中15％的合法批零差价。实际上只要允许医院卖药，就根 本不可能守住什么15％的批零差价界限。而且，药品越贵，医院得到的利润就越多；医院欢 迎高价药而排斥低价药；药商为了打进医院药房，就竞相提高药价。一切医疗腐败和坑民 行为便应运而生。医院药价比药店价格高出几倍、几十倍已成普遍现象。 中央电视台《今日说法》2004年8月19日报道，有一种药品叫氯胺酮，出厂价20元钱，但 国家销售价却为134元。另据《法制晚报》报道，硫酸软骨素注射液，药店的零售价是0.45 元，但通过政府"正规渠道"招标采购进入医院后的销售价为28.92元，价格飞涨了63倍！据 说这还属于"合理合法"涨价。事实上，医院药价比药店价格高出几倍、几十倍已成普遍现 象。 从国家权威部门披露出来的资料看，也证实了医院的收费高得出奇： 国家审计署2004年审计报告指出：2003年至2004年，卫生部和北京市所属10家医院违规向 患者多收费1127万元，其中医疗检查多收费825万元，药品多收费302万元。这还仅仅是抽 查，全国有多少呢？无从得知。2007年4月30日，某省人民医院院长在接受媒体采访时公 开承认，去年该院多收费500万元，随后他又冠冕堂皇地说，这是在"合理范围"之内的多 收费。 此外，从1994年医疗体制改革开始，有条件的医院争相购进大型检查设备，凭借昂贵的检 查费赚钱。以PET-CT为例，仪器标价3000万元，多数仪器由合作者提供，医院只需提供地 盘和品牌。检查一次材料成本约为1800元，但医院收病人1万元。到2005年年底，经济发 达的广州、佛山两地方圆不到50公里的范围内，7家医院已经拥有PET-CT，这一数量比一些 发达国家全国的数量总和还多，巨额的浪费、沉重的负担都压在了患者身上。 有人批评说，在医院产业化的体制下，很多白衣天使变成了"宰"病人的"白衣屠夫"。体制 不好，好人也会变坏；体制改好了，好人才能发 挥更好的作用。 从知识和学术方面来看，学医的兼带懂点药，学药的兼带懂点医，是好事；而从管理体制 上来说，医生兼卖药，却是天大的坏事。 医院体制的根本出路在于医与药要分业管理。在医生收入与医术、医德、工作量、绩效挂 钩的同时，采取各种措施坚决切断医生与药品销售、医疗设备销售之间的利益关联。任何 药品进医院、出医院一律实行零加价。 为此，我建议： 第一，所有医院门诊部及门诊医院，一律撤消药房。医院只看病、不卖药；药店只卖药， 不看病。现在世界上许多国家都是如此。