一台呼吸机揭示出的美国各级政府抗疫乱象

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美国新冠肺炎疫情严峻,确诊数目升至超过46万,死亡人数亦破万。对病人性命有决定性影响的医疗呼吸机在全球严重短缺,除了各地厂商加紧赶紧,州政府之间在医疗仪器分配上你争我夺,总统特朗普甚至与纽约州长科莫(Andrew Coumo)就着呼吸机需求数目隔空对骂。

在这场前所未见的重大疫情下,揭示了美国中央与地方之间公共卫生分权问题,以至州与市政府之间的“红蓝争斗”,在选举年更见两极化。

纽约州为美国疫情最严重的州份,州长科莫上周表示,急需多达4万台呼吸机,但却与联邦政府及其他州政府争夺这些昂贵的呼吸机,目前已向中国订购1.7万台,每台索价约2.5万美元,只能等待逐步附运。

纽约州长科莫近日忙于张罗呼吸机,批评联邦政府无力协调各州抢购的情况。(美联社)

科莫形容,情况就如跟50个州同在eBay竞投一台呼吸机,然后还杀出联邦紧急事务管理署(FEMA),认为联邦政府应该一早负责集体采购,再按需要分发予各州。目前,美国各州运用的防疫措拖及强硬程度各不相同,在全球医疗物资匮乏的情况下,美国却出现“左脚绊右脚”的狼狈景况,州政府都是“自己物资自己购”,联邦机关跟州及地方政府竟在“争夺”医疗资源。特朗普周六更再度发炮,批评部分州政府“玩政治”,把持大量呼吸机,还贪得无厌向联邦政府要求更多。

面对重大疫情来袭,美国出现“手脑不协调”的窘态?这要由美国的政治体制说起。

看看这诡异的处境,每个州都为自己抢购,纽约如是,加州如是,伊利诺伊如是,都在抢购相同的商品。多么有效率?
纽约州州长科莫

美国宪法赋予联邦政府的权力,包括了对外宣战、铸币、外交、收税、建军等。而州政府作为美国联邦体制中的主权实体,既各有立法、执法及税收权,还需要为州内居民提供各种日常服务,包括定立教育标准、建交及维持交通运输网络、创建州立大专教、签发婚姻、出生及死亡证书、以及负责公共安全。

根据美国宪法,公共卫生主要是州政府职责所在,继而委托局方、市政府及县政府落实执行,联邦政府则充当协调者角色。换句说话而言,联邦卫生部门跟各州卫生厅的关系,主要提供指导和资金支持,并非上下级的关系。

一般情况来说,州政府对公众健康拥有较大的监督权,在防疫之余保障民众出行及人身自由;而联邦政府相对权力较轻,主要负责防止国际或州际疾病传播。不过在特殊情况下,联邦及州政府都有权启动紧急状态,加大相关权力,如限制市民出行、暂停企业营业、限制公民权利及自由等、征用物业作抗疫用途等。

公私营混合的美国医疗

回看美国的医疗体制发展历史,早期的美国医院主要的经济来源是慈善基金,只接受无家可归或穷困的患者,1880年以前的美国医院都不收费的。但后来医院的设备好转,家庭医生把病人转介到医院的私人病房,这也造就了私营医院的出现。二十世纪初,美国的医院管理渐渐发展成一门独立的专业。

在二战以前,医院经费多来自慈善团体,二战之后,国家满目疮痍,迫使美国提出重大的民生改革,1946年,美国国会在杜鲁门(Harry Truman)总统任期内通过了《希尔-伯顿法案》(Hill-Burton Act),由联邦出资予医院、护理院及卫生机构提供经费或贷款,向公众免费提供医疗服务,并改善医院软硬件,使美国政府自此成为了医院的主要资助者。与此同时,第三方私营医疗保险付费兴起,令医疗系统趋于市场化。到1990年代,管理式医疗(Managed Care)兴起,私营医保及私营医院加速发展,也变相政府对公立医院的直接资助急降,也导致美国医疗费用昂贵的局面。

一批呼吸机送抵华盛顿州一家医院。(美联社)

直至前任总统奥巴马(Barack Obama)在2010年通过“患者保护与平价医疗法案”(Patient Protection and Affordable Care Act ,PPACA,俗称“奥巴马医保”),以强制购买及补贴方式,提升全美人民的医保覆盖率。今次新冠肺炎的病毒检测及治疗,基本上都纳入其中,但具体自付金额仍需视乎投保人士的保额而异,而且自付额偏高。

以上种种原因,塑造到美国在医疗及科研技术上首屈一指,国民却面对有病没法治的奇怪现象。目前,美国是世上人均医疗开支最高的政府,然而成效却不见得高于其他已发展国家。

权威公卫机关 无权要求地方落实政策

在联邦层面,美国公共卫生系统里有几个举足轻重的机构,就是大家都耳熟能详的疾病管制局(CDC)、国家卫生院(NIH)、美国食物药品管理局(FDA)。这几个机构在长年累月的投资下,都成了全球的生物科学及医学权威,但这几个世界公认的科学权威的研究或意见,在联邦制度之下都只流于“建议层面”,州政府不一定要落实执行有关指引,执行力度亦各自决策。

美国的医疗技术、生物科学及实验室能力无疑是全球首屈一指的。(美联社)

美国两位公共卫生权威学者Michelle M Mello与Rebecca L. Haffajee于4月2日在《新英格兰医学杂志》(NEJM)发表评论文章。两人指出新冠肺炎疫情,揭示了美国联邦主义下公共卫生管理的若干重大弱点。

她们指出,这次肆虐全球的新型冠状病毒拥有高度传染性,并能快速的跨州传播。然而今天美国的情况是:联邦政府做得太少,“通过迅速、一致的国家行动遏止疫情蔓延的宝贵时机经已错过”。她们在文截中指出,至4月1日,美国33个州及数十个地方政府发布了“留在家中”的命令,还有少数州份简单要求非必要的企业关门,却缺乏强效的执行机制。同时,许多司法管辖区仍没遵守CDC的社交疏离(social-distancing)建议,海滩上仍见人山人海、学校没有停课、小童游乐设施照常开放 ……

随着华府改口呼吁民众戴自制口罩外出,才越来越多人跟随做法。(美联社)

Mello与Haffajee认为,这些突显了联邦制度的阴暗面:衍生了“拼布式”抗疫措施(a patchwork response),州及地方政府可以采取强硬方式对抗疫情,却非必要。这跟台湾及韩国以中央调控,迅速竭止疫情的策略回异。联邦政府需要做的不仅是发布白宫和CDC的指引,“因自愿遵守是行不通的”。她们主张,联邦政府及CDC应该更有作为,包括召集各州州长及公共卫生官员,敦促各地就着社区干预措施及时间表达成一致、敦促强制执行居家令,国会应利用在联邦开支方面的权力,迫使各州落实执行防疫措施。

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两党分歧:红州长vs蓝市长

美国疫情严竣除了揭示联邦制度下,中央与地方的公共卫生权力问题,亦很大程度揭示了美国目前严重的两党分歧。不单是联邦政府与州政府之间难以磨合,州政府与市政府之间的“红蓝割裂”也在今次疫情中突显。目前美国多数州政府都为共和党控制,但大城市却以民主党政府为主。

民主党市政府倾向用强力方案,限制民众出行及经济活动,包括佛洛里达州、乔治亚州、得州、密苏里州等红州,近日都有民主党市长促请州长颁布统一的防疫措施,如居家令等。惟面对敌对党派的州长,这些“蓝市长”的诉求似乎不得要领,密西西比共和党籍州长Tate Reeves形容,实施大规模封锁是政府“过度侵入性”的做法。另一红州——密苏里州长Mike Parson则表示,对抗病毒责任在于个人多于政府。

纽约市长白思豪接收一批呼吸机。(美联社)

除了大选驱动着政治因素,有民调显示,美国民众对于新冠病毒的危机感也存在“城乡差距”,乡郊地区民众对于疫情的忧虑较低。候斯顿大学政治科学家Richard Murray形容,“这又是两极化一个完美体现,大城市跟乡郊区之争,存在具大的人口结构及经济差异。”

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