谁是台湾的“药神”

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台湾开办25年、“享誉国际”的全民健康保险(简称健保)财务亮起了红灯,据台湾健保署统计,台湾健保收支自2017年起已连续三年赤字,安全准备金也将在2021年低于财务安全线,使得健保保费的医疗改革“涨”声四起。然而,健保要怎么改,保费要如何调整向来就是个难题。这也是为何台湾健保这25年来,前后只调涨过两次健保费费率,以及残补式地调整过一次费基,纳入股利、租金等资本所得。

台湾卫福部长陈时中日前接受台湾各大媒体专访时,表态要调涨台湾全民健保的保费。他曾表示加重“部分负担”是控制浪费的手段,但对弱势者压力太重,表示改革会从费率和费基来调整。(台湾流行疫情指挥中心供图)

台湾防疫指挥官,台湾卫福部长陈时中日前在政府防疫表现深获民意信赖之际,提出要在任内调整健保费用,并将此视为“重大任务”。不过,医改怎么改,陈时中并未坚持要推动,曾被他写入蔡英文政见白皮书中,被视为较符合公平的“家户总所得制”,只表示会以量能负担原则调涨,并强调不怕为健保保费调涨而下台。

有关医改的具体方案,台湾卫福部近日表示,11月后才可能有较为明确的方案。不过,从目前台湾健保署官员对外释出的信息可知,台湾接下来医改的方向之一,为现行健保费率调涨,加上药品、检验费的部分负担调涨。此外,也考虑要取消“重大伤病”(如癌症、白血病、思觉失调等28项疾病)患者的免部分负担优待。而调涨部分负担,及检讨少数人却占用较多医疗资源背后的共通政策逻辑,就是台湾健保署长李伯璋多次提及的“使用者付费”概念。

在健保医改问题上,增加民众在健保给付外的部分负担,经常是政府在遭遇财务吃紧时,优先考虑的节流方案,寄望能“以价制量”来减少不必要的医疗浪费。它假定当民众要自掏腰包,为自己的医疗行为付费时,会更加审慎决定其医疗行为的必要性,进而降低医疗的浪费。例如台湾在2017年为降低民众“小病跑大医院”的问题,曾调涨过医学中心的门诊和急诊负担。

台湾前健保署长杨志良认为,台湾全民健保真正的奇蹟不在于全民有保、包山包海、费用低廉,而是在一个极右派的政府体制下,采取了一个中间偏左的医疗制度。(中央社)

以价制量能否减少浪费,借使用者付费来缓解吃紧的健保财务是否合宜,一直是医改上备受争论的课题。医界普遍认同健保导入“使用者付费”机制具正面效益,不过,台湾公卫学者李卓伦在台湾媒体的数篇投稿上便曾挑战过此观点。

李卓伦直言借加重民众部分负担来减少浪费,是个在理论上已被宣告死亡,却又不断在舆论场上复活的某种“僵尸理论”。他认为,“医疗价格影响民众医疗行为效果有限”,而使用者付费逻辑,也有违分摊财务风险和促进全民健康的上位价值。

李卓伦指出,假如民众有“不必要”的医疗行为,此决策者并不在于病患,而在于医师。他指出,部分负担或使用者付费机制之所以在各国受到欢迎,其实不是因为它对抑制浪费有什么贡献,而是这对政府财务而言,是笔额外的收入;对医疗院所而言,可提高现金流量的管理效率。

此外,前台湾健保署高层张鸿仁在其著作《2030健保大限》则提及,若以价制量要真的发挥效果,得“让使用者会痛才有用”,只是一旦“有用”,就违反健康人权的精神,因此任何在健保制度下的“使用者付费”,都只能有“一点点用”,但对整体财务和医疗行为不会有影响,节约的浪费很有限。

“使用者付费”概念运用在一般生活消费和市场规则下,它的争议并不大。每个人就是根据他的需求和财力来决定消费行为,有人买得起,有人买不起。像在商业保险中,在同样健康情况下的人,保费付出的多,相对保障也比较多。不过,这套思维逻辑碰上全民医保就容易互生扞格。

旨在不让人患上“穷病”的全民健保,作一项社会文明建设,自然有它相应的文明代价要付出。只不过,这样的文明代价,理论或理想上应是由社会成员集体承担风险,并按照收入、财富的多寡,让有能力者多付出些,也就是让没病者照顾生病者,并让财富能借“量能负担”的收费机制达到某种重分配效果,使人人在病痛面前,尽可能地接近平等,拥有公平的就医权利。此与市场规则下的商业保险是依照风险高低决定费率,而使用服务较多者,就要付出较多保费的制度逻辑,有着根本性的差异。

这也是为何医改只要涉及加重民众在健保的部分负担,就会遭遇有违健保精神的各种争议。而争议的出路在哪,也将重新界定医疗的人权与平等边界在哪,决定制度运行的逻辑是偏向个人负担或集体承担。在台湾健保的财务警讯下,如何在互助和公平正义的指引和追问中,思索、凝聚台湾医改的共识,已成为当前台湾社会不得不直面的问题。

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